La era digital en la relación Médico-Paciente

El rechazo del paternalismo médico en favor de la autonomía del paciente, junto con la información y servicios, actualmente disponibles de forma gratuita y en venta a través de internet, han transformado la relación médico-paciente, desafiándola con un modelo ampliamente dinámico en las últimas décadas (1).

Un poco de historia

La medicina y la sociedad suscribieron la norma ética que establecía el deber principal del médico en promover el bienestar del paciente, aún a costa de la autonomía de este último. El supuesto central del marco paternalista era que los médicos, debido a sus conocimientos y experiencia, saben y deciden lo mejor para sus pacientes. Como consecuencia, los médicos deciden qué intervenciones promueven el bienestar de los pacientes y se espera que los pacientes, por su parte, cumplan con las pautas de las indicaciones.

Se llevan más de cinco décadas incrementado el énfasis en el derecho de los pacientes en aceptar o no el tratamiento recomendado por sus médicos. Sin embargo, el rechazo del paternalismo no ha condicionado la relación médico-paciente. La teoría actual es que los médicos no toman las decisiones de forma unilateral sobre el cuidado de sus pacientes, pero esto no se refleja en la práctica.

Esta caracterización de la relación médico-paciente, con pacientes que controlan sus decisiones médicas pero que dependen de sus médicos para acceder a la información y a la mayoría de los productos y servicios médicos, ya no es precisa. La medicina ha entrado en una nueva era en la autonomía del paciente. Los pacientes de hoy, informados por Internet, aplicativos móviles y redes sociales, dependen cada vez menos de sus médicos para acceder a información y recursos sanitarios. Este cambio revolucionario requiere una comprensión fundamentalmente diferente de la relación médico-paciente, pero también un abordaje necesario desde el punto de vista de cualquier sistema sanitario.

Del paternalismo a la autonomía del paciente

El abandono del fuerte paternalismo médico ha llevado a la ciencia a explorar modelos alternativos de la relación médico-paciente que enfatiza en la elección del paciente (2). La toma de decisiones compartida ganó fuerza en la década de 1980 y sigue siendo el modelo preferido para las interacciones de atención de salud. En general implica que el médico y el paciente trabajen juntos para tomar decisiones médicas acordes con los valores y preferencias del paciente. Idealmente, para muchas decisiones, el médico y el paciente participan en una descarga informativa: el médico proporciona información sobre el rango de opciones y el paciente expresa sus valores y preferencias. En algunos casos, el médico puede necesitar ayudar al paciente a identificar o aclarar sus valores y objetivos de atención a la luz de las opciones de tratamiento disponibles (3).

Aunque existe un consenso general de participación por parte de los pacientes y, en última instancia, participación en sus propias decisiones médicas siempre que sea posible, la mayoría de los modelos de toma de decisiones compartidas da por sentado que el médico tiene acceso al conocimiento, la comprensión y los recursos sanitarios de los que carece el paciente. Como tal, la transición del ‘paternalismo médico’ al ‘paciente autónomo’ no transformó completamente el papel del médico en la relación terapéutica.

El papel de la era digital

En los últimos años, el acceso generalizado a Internet y las redes sociales ha reducido el monopolio de los médicos sobre la información médica y, cada vez más, sobre el acceso de los pacientes a los productos y servicios médicos, estableciendo la relación Médico-Internet-Paciente. Ya no es el caso que los pacientes simplemente visiten a sus médicos, describan sus síntomas y esperen el diagnóstico diferencial. Hoy, algunos pacientes llegan al consultorio del médico después de haber investigado a fondo sus síntomas e identificado posibles diagnósticos. Algunos pacientes que han vivido con enfermedades raras pueden incluso saber más sobre sus afecciones que algunos de los médicos con los que consultan.

Otro aspecto para considerar es la disponibilidad creciente de pruebas de Venta Directa Al Consumidor (VDAC). Estas han disminuido aún más el control de los médicos sobre el acceso de los pacientes a los recursos médicos. Algunas pruebas de cribaje que antes requerían equipos costosos y una visita al consultorio o al hospital ahora pueden ser realizadas por cualquier persona en el hogar. Por ejemplo, una persona puede realizarse un electrocardiograma con un dispositivo de alrededor de 90€ que interactúa con una aplicación en el móvil. El uso de pruebas de laboratorio VDAC también está aumentando. Estas pruebas recorren toda la gama de legitimidad científica disponible. Algunos, como un análisis de sangre en el hogar para determinar la sensibilidad a los alimentos, no cumplen con los estándares de validez clínica (4). Otros, por el contrario, se consideran de alta calidad y, hasta hace poco, habrían requerido la orden de un médico. Por ejemplo, dependiendo del estado, los consumidores pueden ordenar una serie de pruebas de laboratorio, que incluyen recuentos completos de células sanguíneas, paneles metabólicos integrales, pruebas de detección de hepatitis C y una variedad de paneles de detección de enfermedades de transmisión sexual.

En particular, en abril de 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó 23andMe para comercializar una prueba genética que evalúa el riesgo de los consumidores de desarrollar 10 enfermedades diferentes, incluida la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía, la enfermedad de Parkinson y la trombofilia hereditaria. La FDA hace continuos esfuerzos por regular las aplicaciones móviles sanitarias, pero los VDAC parecen haber quedado fuera. Recientemente, la FDA autorizó a 23andMe a probar 3 mutaciones específicas de BRCA1 y BRCA2 que se sabe que aumentan sustancialmente el riesgo de una mujer de desarrollar cáncer de mama y de ovario (5).

El papel de los médicos

El acceso ampliado a la información y a una variedad de productos y servicios relacionados con la salud brindarán nuevas oportunidades para que los pacientes dirijan su propia atención médica. También traerá nuevos desafíos para los médicos que deben manejar las consecuencias posteriores de las pruebas y las pantallas que no ordenaron. Más importante, la nueva era de autonomía del paciente requerirá que los médicos reconceptualicen su papel en la relación médico-paciente. En esta nueva era de autonomía, los médicos pueden necesitar actuar en las siguientes 3 capacidades.

Primero, los médicos servirán como consultores o asesores para pacientes que dirigirán cada vez más su propio cuidado. El acceso a la información, pruebas y cribajes de VDAC, potencialmente mejoran la autonomía, también puede generar confusión e incertidumbre si el acceso a ellas se produce de manera irresponsable y sin un compromiso con las indicaciones. Cuando los pacientes tienen preguntas o inquietudes sobre la información obtenida en línea o sobre la importancia del resultado de una prueba VDAC, pueden comunicarse con sus médicos para interpretar un hallazgo ambiguo, recomendar opciones de manejo médico y, si es necesario, remitirlos al especialista adecuado.

En segundo lugar, los médicos continuarán realizando procedimientos diagnósticos y terapéuticos que los pacientes no pueden llevar a cabo. Además, los médicos todavía tendrán que hacer juicios sobre si un procedimiento dado es apropiado para un paciente. Incluso en la nueva era de la autonomía, todavía hay una necesidad de que los médicos ejerzan una agencia profesional sobre las opciones disponibles para un paciente, no todo lo disponible en el mercado es bueno, necesario ni accesible para todos. (6)

En tercer lugar, los médicos ya no serán únicamente meros espectadores de la información disponible en internet, sino figuras informadoras en todas las actividades posibles (blogs, redes, etc.). Con esta tercera capacidad, se cierra el círculo de acceso a información no verificada en internet, pudiendo referir e indicar a sus pacientes contenido web de calidad, enriquecido y acorde la evidencia disponible.

El papel de los sistemas sanitarios

Los sistemas sanitarios seguirán siendo los reguladores de muchos recursos médico-sanitarios, la función de guardianes del acceso cambiará. Una limitación es que no controlan el acceso inicial de los pacientes a una serie de pruebas en expansión. Una responsabilidad y obligación es no dejar que la atención primaria se convierta en un servicio de seguimiento de resultados de pruebas VDAC. Por ejemplo, ¿cómo debe responder un sistema sanitario basado en la atención primaria cuando un paciente sano de mediana edad solicita una derivación a un hematólogo después de enterarse (p. Ej., A través de una prueba genética de VDAC) que es heterocigoto para la mutación del factor V Leiden asociada con un mayor riesgo de trombofilia?

Uno de los muchos desafíos para los sistemas sanitarios en la nueva era de la autonomía es cómo abogar por una atención que sea impulsada por la necesidad médica y no únicamente por la demanda del paciente, que puede sesgarse por las experiencias personales, acceso, disponibilidad y recursos individuales.

Conclusiones

El acceso inmediato a la información médica y a una creciente gama de productos y servicios relacionados con la salud ha alterado radicalmente el equilibrio de poder entre el médico y el paciente. Pero mientras los pacientes pueden investigar sus síntomas y solicitar muchos análisis de laboratorio y genéticos en línea, seguirán dependiendo de sus médicos para obtener asesoramiento, experiencia en procedimientos y acceso a servicios médicos restringidos. Los médicos deberán adquirir capacidades para transmitir confianza y elegir las mejores prácticas en salud digital. Los sistemas sanitarios tienen el deber de ejercer su rol regulador y garantizar que los médicos tengan a su disponibilidad recursos para informar a los pacientes. Al apreciar cómo Internet, las redes sociales y otros factores están transformando las relaciones médicas, los sistemas sanitarios y los médicos podrán satisfacer mejor las necesidades de atención sanitaria de sus pacientes en la era de mayor autonomía de los pacientes.

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La FDA y la regulación de las Apps. 

Referencias

(1) Kilbride MK, Joffe S. The New Age of Patient Autonomy: Implications for the Patient-Physician Relationship. JAMA. 2018. doi:10.1001/jama.2018.14382

(2) Brock DW. The ideal of shared decision making between physicians and patients. Kennedy Inst Ethics J. 1991;1(1):28-47. doi:10.1353/ken.0.0084

(3) Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992;267(16):2221-2226. doi:10.1001/jama.1992.03480160079038

(4) Carr S, Chan E, Lavine E, Moote W. CSACI position statement on the testing of food-specific IgG. Allergy Asthma Clin Immunol. 2012;8(1):12. doi:10.1186/1710-1492-8-12

(5) Gill J, Obley AJ, Prasad V. Direct-to-consumer genetic testing: the implications of the US FDA’s first marketing authorization for BRCA mutation testing. JAMA. 2018;319(23):2377-2378. doi:10.1001/jama.2018.5330

(6) Brett AS, McCullough LB. Addressing requests by patients for nonbeneficial interventions. JAMA. 2012;307(2):149-150. doi:10.1001/jama.2011.1999