Teledermatología pandémica

¿Qué es teledermatología?

Hay dos maneras de clasificar la teledermatología según los intermediarios:

• Directa. De implantación bastante reciente, aunque con aplicación especialmente en el sector de la medicina privada. El paciente contacta directamente con el dermatólogo a través de un videochat o mandándole las imágenes y obtiene la respuesta sin ningún otro intermediario.
• Indirecta. Es la modalidad más utilizada en la sanidad pública. El médico de atención primaria es el interlocutor entre el paciente y el dermatólogo.

Otra manera de clasificar la teledermatología es:

• En diferido ("store-and-forward"). Se utilizan fotos que se envían al dermatólogo, quien en más tarde las valora y emite el informe de vuelta.
• En tiempo real (mediante videoconferencia), más equiparable a una visita cara a cara, aunque menos utilizada por su complejidad logística.

Teledermatología: de dónde venimos

Aunque no sabemos a ciencia cierta hacia donde vamos, sí podemos decir de dónde venimos. Del año 1996 al 2005, los esfuerzos a la hora de aplicar la teledermatología se dirigían hacia conseguir fiabilidad, validez y eficiencia del sistema. Se define una segunda etapa, entre 2006 hasta aproximadamente el 2010, en la que pesaban más los aspectos negativos, con muchas dudas incertidumbres y desventajas. A partir de 2011 hasta el 2019 se empezaba a consolidar y a aceptar, y se veían más ventajas que inconvenientes, aún con muchas reticencias por parte de todos los actores.

Las principales reticencias hacía la teledermatología son:

• Muchos de los profesionales creen que puede mermar la relación médico–paciente, justamente ahora que está de moda la humanización.
• Con la aplicación de la teledermatología, algunos dermatólogos creen que pueden ver afectadas sus oportunidades laborales.
• Actualmente el marco legal y deontológico para aplicar la teledermatología está regulado por la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias en la que se da la opción al médico de utilizar la telemedicina, pero con muchas limitaciones. De hecho, en el Código de Deontología Médica, revisado en 2011, podemos leer que la actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente. Tan solo en ciertas circunstancias, puede ser éticamente aceptable el uso de la telemedicina, como son las segundas opiniones o las revisiones, con lo que deontológicamente la teledermatología queda en entredicho.
• Al principio se creía que la teledermatología sólo podía ser útil en patología tumoral. Un tumor cutáneo se puede diagnosticar con una imagen con un elevado margen de fiabilidad (especialmente si además se dispone de imagen dermatoscópica). En cambio, para diagnosticar una patología inflamatoria se necesita más información clínica que no nos la puede proporcionar una única imagen ("una imagen vale más que mil palabras, pero las mil palabras siguen siendo necesarias").
• El concepto de la teledermatología urbana. Se consideraba que no era rentable montar un sistema de telederma si los pacientes estaban a menos de 30km del hospital más cercano. Sin embargo, la realidad nos demuestra que la cronicidad, envejecimiento y la accesibilidad al hospital no tiene necesariamente que ver con la distancia física.

Lo que ha pasado durante la pandemia

Con la pandemia de COVID-19 no dio tiempo a reaccionar adecuadamente. La actividad presencial quedó restringida de un día para otro a las urgencias y se intentó evitar que los pacientes de riesgo acudieran al hospital. Algunos dermatólogos fueron enviados a casa y se distribuyeron las tareas de otra manera, otros acabaron en la planta COVID, y los que tenían la teledermatología en funcionamiento pudieron seguir ofreciendo servicio a sus pacientes, especialmente aquellos (los que menos) que tenían montados sistemas de teledermatología directa, puesto que el paciente tampoco podía acudir a su médico de familia. Pero no en todos los hospitales está implantada la teledermatología. En estos últimos, la gente se vio desatendida ya que los problemas cutáneos seguían a la orden del día, fueran o no urgentes.

Por este motivo, algunos dermatólogos unificaron esfuerzos a través de las redes sociales y al principio del confinamiento se creó la iniciativa Telederma Solidaria, mediante perfiles en Twitter, Instagram y Facebook a través de los cuales decenas de dermatólogos españoles respondieron miles de teleconsultas mientras se buscaban otras alternativas a través de la Fundación Piel Sana de la Academia Española de Dermatología que cumplieran la legalidad vigente. Poco después, Mediquo cedió su plataforma gratuitamente para este propósito, y se siguió ofreciendo servicio hasta el final del confinamiento (en mayo de 2020), ya con toda la cobertura legal.

Los pacientes consultaban principalmente por dermatitis de manos debidas a las medidas higiénicas aplicadas con rigor durante la pandemia (geles hidroalcohólicos y lavado de manos). Pero también empezaron a consultar por algunos problemas dermatológicos que finalmente fueron relacionados con la infección por SARS-CoV-2. En aquel momento no se conocía que el virus se manifestase a través de la piel. Fue precisamente gracias a la iniciativa de Telederma solidaria que se puso en marcha un estudio clínico en tiempo récord en el que se pudieron recoger 375 casos de patología cutánea relacionada con el virus, lo que permitió a los dermatólogos españoles clasificar esas manifestaciones (1).

Los mecanismos que se utilizaron al principio de la pandemia fueron:
• Visitas telefónicas. No hay imagen, pero este tipo de comunicación ha servido, sobre todo para priorizar si se tenía que ver al paciente urgentemente o no. También ha servido para visitas de seguimiento en pacientes con tratamientos crónicos o revisión de analíticas y pruebas complementarias.
• Mail corporativo. No cumple las medidas de seguridad, pero en algunos (muchos) sitios era la única alternativa.
• Telederma indirecta. Aplicada en atención primaria, allí donde estaba instalada.
• Telederma directa. En algunos sitios (Sevilla) se ha puesto en marcha la telederma directa.

La teledermatología durante la pandemia permitió mejorar la seguridad del paciente, pues los pacientes en riesgo no tuvieron que ir al hospital. También se puso en marcha un sistema para que los pacientes recibieran la medicación a domicilio en lugar de recogerla en el hospital.

Teledermatología: hacia dónde vamos

No quedaba más remedio que asumir la realidad. Y el 12 de mayo de 2020, la Comisión de Deontología y Derecho Médico del CGCOM publicó un documento titulado “E-consulta en la Deontología Médica”. Se decía por primera vez que la asistencia médica ofrecida a través de las nuevas tecnologías y sistemas de comunicación se concibe como acto médico. Se añade que la e-consulta puede sustituir o complementar el acto médico presencial. Evidentemente, el paciente tiene que dar su consentimiento.

Los norteamericanos fueron aún más lejos. Desde el principio de la pandemia, cambiaron la legislación referente a la protección de datos (HIPAA) y se legalizaron teleconsultas a través de plataformas generalistas, tipo FaceTime o Skype.

La Academia Española de Dermatología ha enviado recomendaciones para diferentes tipos de situaciones. Por ejemplo, en el caso de la psoriasis, los principales usos de teledermatología deberían ser el cribado de pacientes, el seguimiento de la respuesta terapéutica y la comunicación de incidencias, pero siempre como respaldo a la atención presencial.

Si algo hemos podido aprender en esta pandemia, es que la presencialidad en ocasiones está sobrevalorada. Nos hemos dado cuenta de que no siempre es necesario que el paciente se dirija al hospital e incluso muchas veces es el paciente quien agradece no tener que desplazarse y ahorrar horas de su tiempo. Es el caso de los pacientes que están bien controlados, que siguen un tratamiento que les funciona y que necesitan simplemente un seguimiento. La telederma tiene que servir para identificar aquellos pacientes que presentan un brote de su patología o tienen algún problema. Es decir, para que los pacientes que realmente lo necesitan, puedan acceder de manera rápida.

Pero la teledermatología también es una oportunidad para implementar el teletrabajo en un sector en el que hasta ahora era impensable. Esto permitiría dar un paso más hacia la conciliación, por la que también se lucha en medicina.

Para poder implementar la teledermatología se necesitan sistemas adecuados, tiene que ser un procedimiento técnicamente simple, sencillo y que no consuma tiempo. Y todo ello a día de hoy pasa por la utilización de tecnología móvil. Hace 10 años, las fotos con el móvil podían no ofrecer la calidad suficiente. Hoy cualquiera puede hacer fotos que permiten perfectamente conocer que es lo que le pasa al paciente. Con formación, un móvil y aplicaciones diseñadas para ello, integradas en la historia clínica del paciente, se puede llevar a cabo. Pero es algo técnicamente muy complejo que no debe comprometer la seguridad del paciente ni la de la organización, por lo que son necesarios recursos humanos y materiales.

Podemos concluir que, a día de hoy, los que eran reticentes ya no lo son tanto, y eso lo hemos conseguido gracias a la pandemia. Sin embargo, aún queda mucho trabajo por hacer, pero desde gerencias y consejerías. Los profesionales ya están mayoritariamente dispuestos a ponerse manos a la obra.

Referencias

(1) Galván Casas, C., Català, A., Carretero Hernández, G., Rodríguez-Jiménez, P., Fernández-Nieto, D., Rodríguez-Villa Lario, A., Navarro Fernández, I., Ruiz-Villaverde, R., Falkenhain-López, D., Llamas Velasco, M., García-Gavín, J., Baniandrés, O., González-Cruz, C., Morillas-Lahuerta, V., Cubiró, X., Figueras Nart, I., Selda-Enriquez, G., Romaní, J., Fustà-Novell, X., Melian-Olivera, A., … García-Doval, I. (2020). Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. The British Journal of Dermatology, 183(1), 71–77. https://doi.org/10.1111/bjd.19163